[별지 제1호 서식]

광양시 야외공연장 사용신청서

단체명			성 명 (대표자명)			생년월일 (사업자번호)				연락처
주 소 (단체의 소재지)
공 연 행 사 의 명 칭
공 연 행 사 의 내 용
사 용 기 간 및 시 간		년 월 일 시부터 년 월 일 시까지 ( 일 회 시간)					출 연 및 참석예정 인 원 수				출연인원 : 명 관계요원 : 명 예상관객 : 명
사 용 설 비		기본 설비							사용전력량 (kw)
		부속 설비
감면 신청 사유
「광양시 야외공연장 관리 및 운영 조례 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 사용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 광양시장 귀하

[별지 제1호 서식 - 뒷면]

□ 개인정보 수집 및 이용에 대한 안내

가. 개인정보의 수집·이용 목적

○ 광양시 야외공연장 사용 신청서 접수에 따른 민원 처리 및 우편물 발송 처리 등

나. 수집하려는 개인정보의 항목

○ 필수항목 : 주소, 직업, 전화번호(휴대폰번호), 성명, 생년월일(사업자번호)

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간 (법적 근거 또는 내부결재 문서 근거)

○ 민원 처리용

- 보존 이유 : 민원처리 근거 및 사용료 부과 내역 회계자료 보관

- 보존 기간 : 작성일부터 5년간

라. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용

○ 위 사항에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며 동의 거부 시에는 민원 처리 및 사용료 부과, 우편물 처리 업무가 불가능하여 광양시 야외공연장을 사용할 수 없음을 알려드립니다.

마. 개인정보의 제3자 제공하는 경우(해당하는 경우에만 작성)

○ 제공 받는 자 :

○ 제공받는 자의 이용 목적 :

○ 제공하는 개인정보의 항목 :

○ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 :

○ 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

바. 개인정보 처리의 위탁에 하는 경우(해당하는 경우에만 작성)

○ 위탁하는 업무의 내용 :

○ 개인정보 처리를 위탁받은 자 :

년      월      일

동 의 자 :             (서명 또는 인)

행 사(공연) 계 획 서

1. 행 사 명 :

행사주관 및 주최자 성명(연락처) :

2. 행사목적 :

3. 행사기간(시간) :

4. 행사장소 :

5. 행사출연자수, 관람대상 및 예상인원 :

6. 관람요금 : 무료 또는 유료(       원)

7. 행사홍보 방법 :

8. 행사 지원 인원

무대지원 :

음향지원 :

조명지원 :

9. 교통, 주차 안내요원명(연락처)

10. 행사 세부사항

예) 13:00  ∼ 13:05  인사말

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11. 행사실적

(행사일로부터 1년전 실적(유료공연실적, 기간, 장소, 유료관람객수 등))